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Di tutti i pazienti affetti da neoplasie maligne, circa il 20% sviluppa come unica localizzazione secondaria metastasi polmonari. Questo giustifica l'importanza dell'impatto diagnostico e terapeutico delle metastasi polmonari, considerando la prospettiva di terapia radicale e di lunga sopravvivenza per molti di questi pazienti.

resize_of_metastasisLa chirurgia ha un ruolo prevalente in casi selezionati in base a questi parametri: tipo istologico, numero, intervallo libero rispetto all'insorgenza del tumore primitivo, controllo del tumore primitivo e possibilità di exeresi radicale, presenza di adenopatie e/o linfangite, presenza di lesioni secondarie extratoraciche, dimensioni, ed invasione di strutture contigue.

Le metastasi polmonari possono essere diagnosticate quale reperto occasionale, in base ad una sintomatologia d'organo, o nel follow-up di pazienti neoplastici in base ad imaging ed a markers tumorali.

Istotipo: la biologia delle neoplasie comporta vari gradi di aggressività determinanti nella prognosi della malattia neoplastica, come dimostra la sopravvivenza a 5 anni in varie serie internazionali ( tumore del testicolo: 50%, sarcomi dei tessuti molli 25%, sarcoma osteogenico 20-40%, carcinoma colo-rettale 8-37%, carcinoma renale 13-50%, carcinoma mammario 14-49%, carcinoma testa-collo 40-50% ).

L'intervallo libero è stato considerato molto rilevante dal punto di vista prognostico, tanto che nella maggior parte delle serie sono stati presi come riferimento intervalli di meno di 12 mesi, 12-36 mesi o piu di 36 mesi, come suggerito dalla ricerca del Registro Internazionale dell Metastasi Polmonari (RIMP), tuttavia il suo significato è stato ridimensionato e attualmente non è considerato un criterio di escusione. La prospettiva di radicalità della resezione è una condizione imprescindibile per l'indicazione. Il numero delle lesioni è statisticamente rilevante (in correlazione ad alcuni istotipi), ma non lo è la bilateralità o la resezione iterativa. Ancora prognosticamente sfavorevoli sono le lesioni secondarie extratoraciche (con l'eccezione delle metastasi epatiche resecabili di carcinoma colo-rettale), le adenopatie intratoraciche, la linfangite, l' estrinsecazione a strutture contigue.

resize_of_laserLo studio funzionale preoperatorio è uguale a quello delle lesioni primitive e deve analogamente tener conto del volume di resezione  e delle comorbidità.
Le resezioni previste sono fondamentalmente resezioni atipiche o segmentarie,  ma in circa il 20-25% dei casi è necessaria una lobectomia polmonare, mentre la pneumonectomia è raramente considerata (2%). E' opportuno associare all'exeresi un campionamento linfonodale. La resezione atipica viene per lo più eseguita con suturatrici automatiche che sezionano il parenchima e lo suturano con punti metallici: la "tenuta" delle suture è eccellente, ma l'inconveniente principale è un significativo sacrificio del parenchima, inutile ai fini della radicalità, e la difficoltà di valutare i margini di resezione. Come vedremo questo problema è enfatizzato nelle resezioni video-toracoscopiche (VATS), mentre è minimizzato dall'uso del laser a torace aperto. Uno dei punti chiave della chirurgia delle metastasi è la asportazione radicale di tutte le lesioni: è unanimamente riconosciuto che anche l'imaging più raffinato rappresentato dalla TAC spirale, sottostima il numero delle lesioni con particolare riferimento a quelle di dimensioni inferiori a 5 mm; per questo motivo la maggioranza degli autori ritiene indispensabile l'accesso a "cielo aperto" che consente la palpazione del parenchima polmonare. L'impiego del laser risulta particolarmente vantaggioso nelle resezioni polmonari multiple.

resize_of_pic_vatsLa video-toracoscopia operativa (VATS) consente di eseguire interventi mini-invasivi con ridotto trauma, dolore e danno estetico, tuttavia la mancanza della possibilità di palpare il tessuto polmonare ne mette in discussione la validità. Inoltre, la tecnica non si presta all'exeresi di lesioni profonde e può presentare difficoltà a localizzare noduli piccoli e/o non superficiali. Per questo motivo prevale l'opinione che questa tecnica sia applicabile preferibilmente a metastasi uniche, superficiali, con lungo intervallo libero, facendo seguire l'intervento da un follow-up particolarmente accurato. I sostenitori della VATS ritengono che con un'accurata selezione dei pazienti, i risultati non sono differenti da quelli dell'approccio a cielo aperto. Un altro vantaggio oggettivo è rappresentato dal fatto che le modeste aderenze pleuriche provocate dall'approccio miniivasivo minimizzano gli inconvenienti degli interventi iterativi. La mortalità e la morbilità delle resezioni polmonari per metastasi è minima per le resezioni atipiche, sovrapponibile a quella del cancro del polmone per le resezioni maggiori.

Le ricerche sul trattamento delle metastasi polmonari hanno il limite della notevole disomogeneità dei casi, tuttavia con le modalità descritte la resezione chirurgica rappresenta l'unica possibilità di cura radicale. E' necessario che siano rispettati i criteri già definiti e che siano accuratamente valutati i parametri tuttora oggetto di discussione in modo da migliorare la selezione dei pazienti candidati ad intervento. E' opportuno anche precisare meglio le caratteristiche e il timing delle terapie antiblastiche per ottimizzare l'interazione con gli interventi chirurgici. E' necessario sensibilizzare medici e pazienti a non considerare le metastasi polmonari come evidenza di incurabilità, alla luce degli incoraggianti risultati ottenuti.

 
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